確認画面
必須診療希望日reserved date
第1希望
第2希望
第3希望
必須当院への通院歴clinic career
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須お名前your name
フリガナassumed name
必須電話番号telephone number
備考欄remarks column
必須送信確認sending confirm